Korvaukset lääkkeistä

Kela korvaa lääkkeistä, perusvoiteista ja kliinisistä ravintovalmisteista, joita lääkäri on määrännyt hakijan sairauden hoitoon, samalla ostokerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavan määrän.

Kelan korvauksen saa yleensä apteekissa esittämällä Kela-kortin. Lääkekulujen korvaamisen edellytyksenä on, että lääkkeelle on vahvistettu korvattavuus ja tukkuhinta lääkkeiden hintalautakunnassa (HILA). Lääkkeistä maksetaan korvauksia kolmessa eri korvausryhmässä

1. Peruskorvaus
Peruskorvaus on 42% lääkkeen hinnasta.

• Esim. lääkkeen hinta on 100 euroa, jolloin asiakkaan maksama osuus on 58 euroa ja Kelan korvaus on 42 euroa.

2. Alempi erityiskorvaus
Alempi erityiskorvaus on 72% enintään lääkkeen viitehinnan mukaisesta osuudesta.

• Esim. lääkkeen hinta on 100 euroa, jolloin asiakkaan maksama osuus on 28 euroa ja Kelan korvaus on 72 euroa.

3. Ylempi erityiskorvaus
Ylempi erityiskorvaus on 100% viitehinnan mukaisesta osuudesta, mutta jokaisesta ostetusta lääkkeestä asiakas maksaa 3 euron omavastuun.

Lääkärin määräämä lääkevalmiste voidaan vaihtaa apteekissa halvempaan vastaavaan valmisteeseen, mikäli lääkäri tai asiakas ei kiellä vaihtoa. Apteekin tarjoamasta edullisemmasta vaihtoehdosta asiakas saa täyden kelakorvauksen.

Tietoa lääkkeiden, perusvoiteiden ja kliinisten ravintovalmisteiden hinnoista, korvattavuudesta ja keskenään vaihtokelpoisista lääkkeistä voi hakea Lääkehaku-palvelulla.

Viitehintajärjestelmä

1.4.2009 lähtien kelakorvaus maksetaan niin sanotun viitehinnan perusteella. Alle 40 euroa maksavissa lääkkeissä viitehinnaksi määritellään ryhmän halvimman lääkkeen hinta + 1,50 euroa ja yli 40 euron lääkkeissä viitehinta on ryhmän halvimman lääkkeen hinta + 2 euroa.

• Jos ryhmän halvimman lääkkeen hinta on 30 euroa, ryhmän viitehinta on 31,50 euroa
• Jos halvimman lääkkeen hinta on 50 euroa, ryhmän viitehinta on 52 euroa

Jos asiakas ostaa lääkkeen, jonka hinta on korkeintaan tälle lääkeryhmälle määritelty viitehinta, hän saa "normaalin" kelakorvauksen lääkkeestä. Mikäli asiakas kuitenkin haluaa käyttöönsä tästä ryhmästä jonkin kalliimman valmisteen, kelakorvaus maksetaan viitehinnasta ja asiakkaan maksettavaksi jää tämän yli menevä kustannus.

Jos kalliimman lääkkeen käyttö on lääketieteellisistä syistä perusteltua, lääkäri voi kieltää lääkkeen vaihdon edullisempaan valmisteeseen tekemällä siitä merkinnän reseptiin. Tällöin kelakorvaus maksetaan lääkkeen todellisen hinnan perusteella. Asiakas ei voi kuitenkaan itse enää apteekissa kieltää lääkkeen vaihtoa edullisempaan valmisteeseen ilman, että hän joutuu maksamaan lääkkeestä enemmän. Apteekin kassakuitista selviää aina asiakkaan kelakorvauksen, omavastuun ja ei-korvattavan osuuden suuruudet.

Lääkkeen hinta jaetaan apteekissa kelan korvaamaan osuuteen, omavastuuosuuteen (viitehinnasta asiakkaan maksettavaksi jäävä osuus) ja ei-korvattavaan osuuteen. Asiakas siis maksaa omavastuun ja mahdollisen ei-korvattavan osuuden.

Vuotuinen omavastuuraja

Vuotuisen omavastuurajan (672,70 eur v. 2009) ylittävistä lääkekuluista voi hakea lisäkorvausta Kelan toimistosta. Lääkekustannusten vuosittaiseen lisäkorvaukseen oikeuttavaan omavastuurajaan huomioidaan ainoastaan lääkkeen viitehinnasta muodostunut omavastuuosuus, vaikka käytössä olisi kalliimpi lääke. Lisäkorvaus on 100% 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta. Jos lääke on viitehintaa kalliimpi, maksaa asiakas 1,50 euron omavastuun lisäksi myös viitehinnan ja lääkkeen hinnan välisen erotuksen. Asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen korvauksen piiriin kuuluvista lääkärin määräämistä lääkkeistä, perusvoiteista ja kliinisistä ravintovalmisteista. Kassakuitit kannattaa säilyttää tai merkityttää ostot miinuskirjaan korvauksen hakemista varten.

Kelassa seurataan vuotuisen lisäkorvaukseen oikeuttavan omavastuurajan täyttymistä apteekista saatujen tietojen perusteella. Kun raja on ylittynyt, Kela lähettää asiakkaalle tästä tiedon ja ohjeet lisäkorvauksen hakemisesta. Esittämällä Kelan lähettämän ilmoituksen omavastuurajan ylittymisestä Kuopion yliopiston apteekissa jokaisen ostokerran yhteydessä, saatte kela-korvattavat lääkkeet maksamalla 1,50 euron omavastuun/lääke loppuvuoden ajan.

Henkilökuntamme neuvoo mielellään asiakkaita lääkkeiden korvauksiin liittyvissä asioissa.

Kuva: Raija Törrönen

päivitetty: 7.06.2009 JS